Scambio di provette all’istituto dei tumori di milano: paziente riceve terapia sbagliata

L’Istituto nazionale dei Tumori di Milano è spesso indicato come un polo di eccellenza nella sanità lombarda, ma a gennaio 2026 la struttura è stata al centro di un caso legato a un errore clinico riconducibile allo scambio di campioni di biopsie. Secondo quanto riportato, lo scambio ha coinvolto due pazienti con condizioni diverse: nel primo caso la procedura era destinata a controlli su un quadro grave, mentre nel secondo caso ha comportato l’avvio di cicli chemioterapici non necessari, con effetti collaterali e rischi aumentati. L’episodio ha attivato controlli interni ed esterni, oltre alle procedure di segnalazione previste.

scambio di campioni di biopsie: cosa è accaduto

Il caso nasce da uno scambio di provette relative a biopsie. Il primo prelievo era stato eseguito su un paziente affetto da una condizione grave, ma per quel caso non erano previste terapie: l’obiettivo era limitato ad analisi di controllo. A seguito dell’errore, il paziente non ha riportato problemi.

Il secondo campione, invece, apparteneva a una paziente malata con un quadro meno grave. A causa dello scambio, sono stati avviati percorsi terapeutici chemioterapici non coerenti con la reale situazione clinica del materiale analizzato. Nel tempo, la paziente ha scoperto che quelle cure non erano necessarie, con conseguenze legate a maggiori effetti collaterali e a un più alto indice di rischio.

interventi dell’istituto e gestione del rischio

Dopo l’accaduto, l’Istituto ha comunicato alla paziente che la situazione non comportava pericolo di vita. Parallelamente è stata attivata una fase di verifica interna. La direzione ha anche diffuso l’informazione che, per quantificare l’eventuale risarcimento, l’ospedale ha già attivato l’assicurazione.

La direttrice generale, Maria Teresa Montella, ha dichiarato che il rischio zero non esiste, richiamando la rilevanza della formazione sulla sicurezza in ospedale. Ha inoltre sottolineato che in una struttura dedicata esclusivamente ai tumori il livello di rischio è ancora più elevato. Montella ha espresso scuse alla paziente e alla sua famiglia, affermando l’impegno a fare in modo che l’errore non si ripeta.

evento sentinella, segnalazioni e controlli Ats di Milano

Come procedura interna, tramite il Risk management, l’Istituto ha inviato una comunicazione email a un primario, alla direzione generale, alla direzione sanitaria e medica, ad alcuni tecnici e ai medici. L’oggetto riportava: “Evento sentinella: errata attribuzione campioni biologici”, con richiesta di partecipazione a una riunione urgente per discutere l’accaduto.

definizione di evento sentinella secondo Agenas

Gli eventi sentinella sono considerati tra i più gravi da Agenas: quelli che possono determinare morte o gravi danni al paziente. Nella descrizione del portale Agenas, tali eventi implicano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario.

come è stato individuato lo scambio nei campioni

Un estratto del messaggio visionato indica che l’errore è emerso attraverso una valutazione del campione operatorio: la valutazione morfologica del materiale presentava un aspetto non usuale. Con il confronto con il precedente campione bioptico, è stata osservata una differente morfologia tra biopsia iniziale e materiale operatorio, elemento che ha consentito di rilevare che il materiale prelevato risultava attribuito a un paziente differente.

azioni di verifica, ministero della salute e assicurazione

Gli accertamenti sono proseguiti con l’indicazione che arriveranno gli ispettori. Il direttore generale dell’Ats di Milano, Silvano Casazza, ha confermato l’intenzione di controllare le cause dell’evento e di verificare sia le azioni migliorative decise, sia il grado di rispetto delle misure previste.

La vicenda è stata segnalata anche al ministero della Salute, con l’obiettivo di evitare che situazioni analoghe possano verificarsi di nuovo. Le segnalazioni sono considerate utili sia sul piano della responsabilità verso i pazienti, sia per rafforzare la capacità di comprendere gli errori e individuare i punti su cui intervenire, trasformando gli episodi in casi di studio. Montella ha richiamato una cultura del “no blame”, priva di logiche di colpevolizzazione.

trend delle segnalazioni in lombardia

Secondo quanto riportato, il numero di segnalazioni è aumentato negli ultimi anni. Solo nell’ultimo anno richiamato, sarebbero state effettuate 177 segnalazioni tra ospedali pubblici e privati in Lombardia.

figure coinvolte nel contesto del caso

Sul fronte istituzionale e operativo emergono i seguenti nominativi citati nel racconto dell’evento e delle verifiche:

• Maria Teresa Montella
• Silvano Casazza